Тромбофлебит симптомы фото и лечение

Тромбофлебит нижних конечностей

Одно из осложнений варикозной болезни ног – тромбофлебит поверхностных вен в нижних конечностях.

Так же существует тромбофлебит глубоких вен, его сложнее распознать но он не менее опасен.

Причины

Основная причина, дающая предпосылки к развитию осложнений варикоза и к образованию тромбофлебита – это сбои в работе малых и крупных лимфатических сосудов и системы кровообращения. Данный фактор провоцирует развитие изменений в системе кроветворения, что вызывает нарушения свертывания крови.

Преимущественно поражаются – малые и большие подкожные сосуды. Иногда с включением в патологический процесс притоков большой подкожной вены. Провоцирующим и немаловажным фактором, дающим развитие заболеванию, являются:

  • последствия беременности и родов;
  • травмы и хирургические вмешательства;
  • заболевания гнойно-септического характера;
  • активная или пассивная сенсибилизация (клеточная и тканевая чувствительность);
  • инфекции и аллергические реакции;
  • ятрогенные факторы (неблагоприятные и нежелательные последствия);
  • избыток эстрогенов;
  • наследственные и приобретенные факторы.

Длительность негативных процессов и отсутствие адекватного лечения вызывает ряд последствий, выраженных триадой симптомов –

  • замедленным током крови в сосудах;
  • изменением в системе гемостаза (поддерживает состояние крови в жидком состоянии), провоцирующим повышенную свертываемость крови;
  • повреждением верхнего слоя эндотелия в стенках сосудов.

Классификация заболевания

По данным статистической классификации разделение поверхностного тромбофлебита происходит по множественным факторам:

  • Согласно этиологическим факторам – на первичную, вторичную, асептическую и инфицированную форму проявления.
  • Согласно клиническим проявлениям — на латентную, острую, подострую, рецидивирующую и хроническую форму.
  • Согласно распространенности – на очаговую, сегментарную, обширную, мигрирующую (первично-множественную) форму.

При рецидивирующей мигрирующей форме болезни, когда развитие тромбофлебита идет попеременно на разных участках поверхностных вен, возможны выявления сопутствующих системных заболеваний:

  • красной волчанки;
  • злокачественной истинной полицетимии (эритремии);
  • тромбоцитоза;
  • злокачественных опухолевых заболеваний;
  • болезни Бюргера – иммунологического сосудистого заболевания.

В отличие от острой формы тромбофлебита подкожных вен, длящейся от двух недель до месяца, хроническая форма может длиться годами.

Симптомы

  • Основная клиническая симптоматика выражена:
  • тяжевыми болезненными уплотнениями вдоль сосуда;
  • инфильтрацией (скоплением жидкости) окружающей ткани;
  • венозной гиперемией (излишнее кровенаполнение);
  • местной гипертермией (подъем температуры);
  • опуханием регионарных лимфатических узлов;
  • общим перегревом тела (гипертермия) с признаками интоксикоза.

Более выраженные симптомы заболевания становится заметной через небольшой промежуток времени, после формирования первичной симптоматики. Это проявляется образованием «синяков» на венозных поверхностях. При пальпации можно определить наличие твердых узелковых образований – первого признака тромбофлебита.

Болевая симптоматика присутствует не только в пораженных зонах вены, но и по всей ноге. Появляется отечность, свидетельство нарушения кровообращения и оттока скопившейся жидкости в тканях. В результате отечности происходит сдавливание сосудов, способствующего нарушению кровообращения. Присоединение болевой симптоматики является веской причиной для посещения флеболога.

Вероятность осложнений

Миграция тромбов по большому подкожному сосуду в зону паха способствует развитию восходящего тромбофлебита, а локализация тромбов в подвздошном сосуде, может спровоцировать образование подвижных тромбов, отрыв которых может спровоцировать закупорку легочных сосудов и артерии (ТЭЛА).

Такую же угрозу может спровоцировать сгусток тромба, попавший в венозный подколенный сосуд из малой подкожной вены. Такая патология осложняется –

  • сильнейшими болями и моментальными отеками;
  • расширением подкожных вен;
  • точечные кровоизлияния сопровождаются анемией и зловонием – свидетельство инфекционного процесса;
  • нарушается ритм дыхания (одышка), способствующая развитию тахикардии;
  • развивается токсико-септическое состояние, с возможным развитием венозной гангрены или трофических язв;
  • снижение количества циркуляции крови (гиповолемический шок) приводит к образованию венозной недостаточности;
  • существует реальная угроза отрыва тромба и попадания его с потоком крови в любые другие органы.

Методы обследования

Важным аспектом в идентификации заболевания является дифференциальная диагностика, чтобы исключить:

  • проявления лимфангита, обусловленного воспалением лимфокапиллярных сосудов;
  • рожистые воспалительные процессы;
  • подкожную гнойную флегмону;
  • воспалительные заболевания подкожной жировой ткани – узловую эритему;
  • проявления аллергического дерматита.

Диагностическое исследование включает – визуальное, лабораторное и инструментальные обследование.

Лабораторные методы диагностики обусловлены обследованием крови из вен и капилляров, и метода коагулограммы.

  • Исследование капиллярной крови дает картину воспалительных процессов и выявляет способность органа кроветворения (костного мозга) к дальнейшему нормальному продуцированию кровяных клеток. Показатели лейкацитарной формы и количественный показатель тромбоцитов определяет причинный фактор возможного сгущения крови.
    Биохимические показатели венозной крови дают ответ о наличии сопутствующих заболеваний.
  • Метод коагулограммы (гемостазиограмма) диагностирует любые нарушения в свертываемости крови.
  • Метод инструментальной диагностики – допплерография, является наиболее достоверным обследованием, дающим полную картину венозного поражения.

Лечебный процесс

Лечебная методика поверхностного тромбофлебита на ногах обусловлена подобранной индивидуальной схемой, способной устранить причинный фактор и неприятную симптоматику, комплексным методом.

Консервативное лечение начинается с эластичной компрессии пораженной конечности;

Системная форма фармакотерапии представлена –

  • Нестероидными и противовоспалительными средствами – в виде Диклофенака, Кетопрофена и др.
  • Венотонизирующими препаратами – Троксерутином, Детраликсом и т.д.
  • Препаратами, уменьшающими тромбообазование – Аспирина, Плавикса, Трентала и т. д.
  • Назначениями системной энзимотерапии – Вобензима или Флогензима.
  • Спазмолитиками в виде Но-шпы, Папаверина и др.
  • Десенсибилизирующими препаратами – Тавегила, Супрастина и др.
  • Гирудотерапии, понижающей вязкость и свертываемость крови.
  • Антикоагулянтов, блокирующих тромбообразование.
  • Антибиотиков, при гнойных процессах.
Читайте также:  Онихолизис на ногах фото лечение

Перечень препаратов описан в качестве примера. Назначение определенного комплекса препаратов и схему их приема должен дать только лечащий врач, учитывая индивидуальные показатели пациента.

Местная терапия состоит из процедур с применением холода, различных лечебных гелей и медикаментозных мазей на основе нестероидных противовоспалительных средств. Лечебный процесс должен проходить с тщательным контролем уровня свертывания крови. Снижение свертываемости может послужить развитию кровотечений.

Физиотерапевтическое лечение проводится только после купирования острой симптоматики. Состоит —

  • из метода коротковолновой диатермии;
  • применения электрофореза с препаратами Трепсина, Гепарина или йодистого калия.

Лечение амбулаторным методом, используя лишь консервативную терапию, возможно тогда, когда тромбофлебит не выходит за границы голени. При восходящем характере заболевания, применяют различные методы хирургии.

  • Поверхностные тромбофлебиты с сильной болевой симптоматикой могут лечиться малоинвазивным методом – удаляется тромб посредством небольшого прокола.
  • При угрозе отрыва тромба, когда он находится уже в середине бедра, используется метод кроссэктомии – перевязка подкожного сосуда в месте впадения его в глубокую вену.
  • Для предотвращения отрыва тромба и его миграции проводится установка специального фильтра.
  • Слишком поврежденные поверхностные вены удаляются через небольшие надрезы – метод скриппинга.
  • Для предотвращения постоянного сосудистого сужения, в венозное русло вставляется стентовый имплант.
  • Небольшие тромбы не подлежат удалению. Их растворяют методом введения в сосуд зонда с фибринолитическим веществом.

Вовремя принятые меры могут радикально решить проблему и предотвратить возможные рецидивы.

Источник: tabletochka.su

Наиболее эффективное лечение при тромбофлебите нижних конечностей, а также симптомы и фото недуга

Тромбофлебит нижних конечностей, симптомы, фото и лечение, которого описаны многократно, но всегда нужно учитывать индивидуальные особенности своего организма. Тяжелое осложнение варикоза — тромбофлебит может протекать в двух формах:

  • поверхностных вен нижних конечностей
  • глубоких вен.

Обе формы одинаково опасны для человека.

Причины и предпосылки

Образование в сосуде сгустка крови приводит к развитию воспаления венозной стенки. Считается, что этому заболеванию больше подвержены женщины, однако группа риска намного шире, появлению болезни способствуют следующие причины:

  • малоподвижный образ жизни;
  • длительные заболевания с постельным режимом, повязки и гипсы на конечностях;
  • нарушения в сердечно-сосудистой системе.

Болезнь начинает развиваться, когда начинаются сбои в работе сосудов и капилляров системы кровообращения и лимфосистемы. Понятие сбоев включает в себя нарушения кроветворения, изменения свертываемости крови в том числе.

Это может произойти в результате:

  • беременности, родов;
  • травм, перенесенных операций;
  • инфицирование организма, аллергические реакции;
  • воспалительные и гнойно-воспалительные процессы в организме;
  • нарушения гормонального фона любой этиологии:
  • сенсибилизация организма (повышение чувствительности к чему-либо).

Наличие одного или нескольких факторов из перечисленных выше приводит к созданию условий для развития заболевания. Ее основные симптомы:

  • замедление скорости движения крови;
  • повреждение верхнего слоя эпителия сосудов;
  • нарушения в системе, регулирующей густоту и свертываемость крови.

Виды тромбофлебита

Если исходить из причин, вызвавших заболевание, то тромбофлебит может быть нескольких видов:

  • первичная форма;
  • вторичная;
  • асептическая;
  • инфицированная.

По степени развития, характеру проявлений тромбофлебит подразделяется на:

  • латентную форму;
  • острую;
  • хроническую;
  • рецидивирующую.

По степени распространения есть деление на:

  • очаговую форму;
  • обширную;
  • мигрирующую;
  • сегментарную.

Если болезнь постоянно рецидивирует, при этом участки поражения постоянно меняются, можно заподозрить развитие иного системного заболевания организма. Это может быть:

  • развитие злокачественной опухоли;
  • тромбоцитоз (повышенная выработка тромбоцитов, которые провоцируют образование тромбов);
  • красная волчанка;
  • иные серьезные заболевания, тотально нарушающие работу организма.

Острая форма тромбофлебита продолжается около месяца, хроническая может сопровождать человека годами.

Первичные симптомы

Первичные признаки заболевания:

  • появление болезненных уплотнений вдоль сосудов;
  • переполненность вен кровью;
  • увеличение лимфоузлов;
  • отечность – задержка жидкости в окружающих тканях;
  • повышение температуры местно, на поверхности пораженного участка;
  • повышенная температура всего тела.

Если первичные симптомы тромбофлебита пройдут незамеченными, или им не придадут должного значения, могут развиться более серьезные признаки наличия заболевания. Образуются небольшие гематомы в местах прохождения вен, при прощупывании можно обнаружить небольшие уплотнения, они довольно болезненны.

Появляется отечность, которая не поддается обычному излечению в домашних условиях, поскольку к этому этапу уже образуется замкнутый круг: ткани сдавливают сосуды, усугубляя и без того нарушенный кровоток, который сам по себе постоянно провоцирует возобновление отека. Появляется боль не только в очагах поражения, но по всей ноге. Тромбофлебит глубоких вен, симптомы которого могут быть более выраженными, при отсутствии внешних повреждений.

В чем состоит опасность заболевания

Заболевание, особенно запущенное, протекает без соответствующих лечебных мер, представляет опасность для жизни.

Тромбы, образовывающиеся в сосудах, могут отрываться и мигрировать по кровеносной системе. Скопление их в паховой зоне чревато восходящим тромбофлебитом, а перемещение в подвздошный сосуд ведет к образованию тромбов, которые могут оторваться и закупорить артерию или легочные сосуды.

Но даже если тромб мигрирует только в пределах конечностей, он представляет серьезную опасность. Переместившись из малого сосуда в подколенный сосуд, он может вызывать следующие проблемы:

  • патологическое расширение вен;
  • мгновенное возникновение отека, сильная боль;
  • одышка, которая приводит к тахикардии;
  • симптомы венозной недостаточности вследствие уменьшения количества свободно циркулирующей крови;
  • интоксикация с последующим развитием трофических язв, даже гангрены;
  • оторвавшийся тромб, продвигаясь с кровотоком, может оказаться в любом кровеносном сосуде или органе.
Читайте также:  Свищ около заднего прохода лечение

Диагностика заболевания

Своевременная диагностика заболевания очень важна. Для распознавания недуга применяются различные анализы и исследования:

  • Исследования капиллярной крови позволяют оценить степень нарушения кроветворения и определить наличие скрытых воспалительных процессов. Количественное соотношение лейкоцитов и тромбоцитов может помочь определить причину чрезмерной густоты крови. Также проводится биохимический анализ, который проясняет картину имеющихся заболеваний.
  • Доплерография — метод, позволяющий исследовать сосуды и составить полную картину их состояния.
  • Гемостазиограмма — метод исследования, позволяющий обнаружить все возможные патологии процесса свертывания крови.
  • ЭКГ помогает выявить сбои в работе сердечно-сосудистой системы.

Проводятся исследования и осмотры, проводимые для исключения таких проявлений как:

  • воспаление лимфатических узлов и сосудов;
  • рожистые воспаления, иные гнойные, гнойно-воспалительные процессы;
  • поражения подкожного слоя жировой ткани, ее воспаление;
  • аллергический дерматит;
  • другие возможные отклонения состояния тканей и сосудов организма.

Лечение тромбофлебита

Несмотря на множество советов и доступность информации о болезни и ее лечении, не следует заниматься этим самостоятельно. Нельзя исключать, что причиной плохого состояния сосудов могут быть совсем другие заболевания, которые выявляются только путем тщательной диагностики и исследования состояния организма.

Также нужно учитывать, что иногда только оперативное вмешательство может решить проблему пораженных сосудов, в этом случае самолечение не только не поможет, но и навредит.

Лечение каждого пациента происходит в соответствии с индивидуальной схемой, которую составляет врач с учетом состояния человека в целом. Она представляет собой комплексную программу по оздоровлению не только сосудов, но и всего организма в целом.

Схема лечения может состоять из следующих важных моментов:

  • пораженная конечность корректируется с помощью специальных эластичных бинтов или чулков;
  • применяются противовоспалительные нестероидные препараты («Кетопрофен», «Диклофенак»);
  • также применяются препараты, уменьшающие опасность тромбообразования («Аспирин» и другие);
  • насыщение крови энзимами («Вобензим», другие подобные лекарства);
  • уменьшение чувствительности организма к раздражающим факторам («Тавегил», «Супрастин», другие антигистаминные препараты);
  • снижение болезненности пораженных участков с помощью спазмолитиков;
  • при необходимости купировать воспаление и гнойные процессы антибиотиками;
  • при снижении вязкости крови прописываются антикоагулянты;
  • для улучшения состояния крови может применяться гирудотерапия – лечение пиявками.

Все эти препараты должны быть подобраны врачом, особенно лекарства, регулирующие свертываемость крови. Неправильная бесконтрольная дозировка этих препаратов может привести к кровотечениям, в том числе внутренним.

Кроме этого, назначаются медикаменты для местного применения:

  • лечебные мази, гели;
  • физиотерапия (криотерапия, электрофорез);

Если тромбофлебит принимает восходящий характер, назначаются меры экстренного оперативного вмешательства.

Вы когда-нибудь пытались избавиться от варикоза самостоятельно? Судя по тому, что вы читаете эту статью – победа была не на вашей стороне. И конечно вы не понаслышке знаете что такое:

  • вновь и вновь наблюдать очередную порцию сосудистых звездочек на ногах;
  • проснуться утром с мыслью, что бы-такое одеть, чтобы прикрыть вздувшиеся вены;
  • страдать каждый вечер от тяжести, расписания, отеков или гудения в ногах;
  • постоянно бурлящий коктейль из надежды на успех, томительного ожидания и разочарования от нового неудачного лечения.

Именно поэтому мы решили опубликовать эксклюзивное интервью с главой Института Флебологии Минздрава РФ Виктором Семеновым, который рассказал, как за одну-две недели победить ВАРИКОЗ и уберечь себя от рака и тромбов в домашний условиях.

Источник: 03varikoz.ru

Симптомы и лечение тромбофлебита нижних конечностей

Тромбофлебит: что это такое?

Заболевание «тромбофлебит» складывается из двух факторов: воспаления венозной стенки (флебита) и тромбообразования. Тромбофлебит нижних конечностей развивается в следующих вариантах:

  • поражение подкожных вен;
  • патология глубоких венозных сосудов, которая обозначается термином «флеботромбоз».

Опасность болезни заключается в высоком риске отрыва тромба и закупорке сосудов, расположенных выше (легочных, сердца, мозга). При этом рассчитать траекторию движения тромба и его остановки невозможно. Нередко такое осложнение приводит к внезапной смерти.

Причины

Основными факторами, провоцирующими тромбофлебит, являются:

  • варикоз — слабость венозной стенки и застой крови в нижней части тела;
  • генетика — наличие сосудистых заболеваний у родственников;
  • нарушение свертываемости крови — нередко наблюдается при эндокринной патологии, болезнях печени, онкологии;
  • травмы — неправильно сделанные инъекции, инфекционное поражение, аутоиммунная реакция.

В группу риска входят люди, ведущие сидячий образ жизни (водители, офисные служащие, оперированные больные с длительным постельным режимом), беременные женщины (послеродовый флеботромбоз) и пожилые. Также более всех подвержены тромбофлебиту больные ожирением.

Клиническая картина

Острый тромбофлебит наблюдается достаточно редко. Симптоматика развивается стремительно: возникают резкие распирающие боли в пораженной конечности и распространяются по направлению кровотока, кожа над веной становится багрово-синюшной, а чуть ниже места тромбоза — бледной. Расширенные подкожные вены становятся видны спустя 2 дня. Для облегчения болезненности больной старается приподнять ногу чуть выше. При общей гипертермии до 38º С нога ощущается холодной.

Такая симптоматика требует незамедлительного обращения в медицинское учреждение. Как лечить стремительно развивающийся тромбоз – знает только врач. Категорически запрещено массировать больную конечность, делать компрессы и втирать мази во избежание отрыва тромба. Начало заболевания глубоких вен чаще всего остается без внимания ввиду слабой интенсивности симптоматики. Если пациент упустил начало болезни, далее появляются вполне осязаемые признаки:

  • небольшая отечность ног, тяжесть;
  • болезненность и неприятные ощущения (мурашки, жжение) в икроножных мышцах;
  • уплотнение вены в месте тромбоза;
  • покраснение кожи, распространяющееся по ходу пораженной вены.
Читайте также:  Лечебная физкультура при неврите лицевого нерва

Местные симптомы могут несколько изменять локализацию (мигрирующий тромбофлебит). Однако и на этом этапе большинство людей не придает этому особого внимания, не подозревая о серьезной угрозе жизни. Нередко тромбофлебит диагностируется на этапе тромбэмболии легочной артерии. Посттромбофлебитическая болезнь (ее обыденное название «слоновость») — результат хронической венозной недостаточности. Данная патология характеризуется увеличением ноги в размерах, болью, судорогами и трофическими язвами.

Диагностика

Основная цель диагностики — максимально быстро определить уровень закупорки сосуда. На приеме флеболог проводит специальные тесты:

  • Симптом Хоманса — у пациента, лежащего на спине с полусогнутыми ногами, вращение стопы вызывает боль.
  • Тест Ловенберга — если на голень наложить манжету тонометра и грушей нагнетать в нее воздух (имитация измерения давления), то при показателях стрелки от 80 до 100 мм рт. ст. больной тромбофлебитом отметит возникновение боли. У здорового человека нагнетание давления до 170 не провоцирует дискомфортных ощущений.
  • Тест Оптица-Раминеса — при наложении и нагнетании манжеты ниже колена боль распространяется с подколенной ямки на икроножную мышцу.
  • Проба Мозеса — болезненность возникает при сдавлении голени в переднезаднем направлении (при флеботромбозе) и по бокам.
  • Симптом Лувеля — боли в ноге возникают при чихании и кашле.

Одновременно с этим проводится и лабораторное исследование крови. Диагностический комплекс включает:

  • УЗ-доплеровское исследование сосудистой сети нижних конечностей;
  • коагулограмму крови;
  • контрастную венографию (уступает по информативности ультразвуковому исследованию);
  • КТ, МРТ с введением контрастного вещества (применяются при недостаточной информации доплера вен голени).

Лечение

К лечению тромбофлебита следует отнестись крайне серьезно. Нередко от тромбоза и тромбофлебита лечат в стационаре.

Местное воздействие

Применяются мази с обезболивающим, противовоспалительным и антитромботическим эффектом — Гепариновая, с нестероидными противовоспалительными веществами (Индовазином, Диклофенаком, Нурофеном). Мази наносятся очень аккуратно над поврежденной веной. Курс — до 2 недель. Местные средства эффективны лишь при тромбофлебите поверхностных вен.

Медикаментозная терапия

Чем лечить тромбофлебит – решает флеболог. Только квалифицированный специалист может индивидуально разработать план лечения, определить оптимальные дозировки препаратов и длительность их применения. Назначаются:

  • антикоагулянты — инъекционные средства на основе гепарина;
  • препараты НПВС — таблетки Индометацин, Диклофенак, Ортофен;
  • венотоники — Троксевазин, Детралекс;
  • антибиотики — только при высеве бактерий в крови (еще более сгущают кровь).

Физиотерапия

Для нивелирования воспалительного процесса применяется УВЧ, лекарственный электрофорез, магнитотерапия и гирудотерапия.

Лечебное питание

Диетическое меню включает морепродукты, злаки, овощи, растительные масла и кисломолочные продукты. Способствуют укреплению сосудистого тонуса специи (красный перец, корица), а также арбузы, лук, клюква, виноград, сухофрукты и чеснок. Следует ограничить употребление домашних маринадов, мясных блюд, бобовых, сладостей, животных жиров, бананов, алкоголя и кофе. Полностью исключить из рациона печень, шпинат и листовую капусту.

Народные методы лечения

Для борьбы с тромбофлебитом в домашних условиях можно порекомендовать медово-чесночную смесь, отвар дубовой коры и шишечек хмеля. Однако стоит помнить, что терапия народными средствами должна быть одобрена лечащим врачом и не спасет от стремительно развивающейся болезни.

Оперативное вмешательство

Операция проводится при распространении воспаления вверх (восходящий тромбофлебит), диагностированном отрыве тромба, остром течении болезни. Проведение хирургического вмешательства нецелесообразно при беременности, на поздней стадии варикозного расширения и в старческом возрасте.

Эндоваскулярная катетеризация сосуда с проведением тромбэктомии – слабоинвазивное вмешательство с оптическим контролем манипуляций. Через миниразрез в вену вводится гибкий катетер, тромб расщепляется либо медикаментозно (впрыскивается лекарственное вещество), либо механически (при помощи микроскопического инструментария). Проводится под местной анестезией, не требует длительного восстановления.

Установка фильтрующей системы — в вену помещается специальная конструкция, напоминающая зонтик или круглую сеточку. Доступ осуществляется через катетер или через миниатюрный разрез венозной стенки. Фильтрующая система не позволяет тромбу подняться выше и, тем самым, предупреждает развитие тромбэмболии легких. При этом больной длительное время продолжает принимать антикоагулянты.

Венозное клиппирование — наложение специальных клипс для сужения просвета пораженного сосуда предотвращает продвижение кровяного сгустка. Подобное вмешательство на ногах целесообразно при выявлении множественных тромбов, при их повторном появлении или при неэффективности чрескатетерной тромбэктомии. Однако механическое сужение сосуда чревато еще большим застоем крови в ноге.

Профилактика тромбофлебита

  • Борьба с лишним весом, комплексное лечение варикоза.
  • Ношение компрессионных чулков.
  • Диета.
  • Водные процедуры для ног — теплые ванночки, контрастное обливание (избегать переохлаждения!).
  • Физические упражнения — сгибание/разгибание стопы, подъем на носочки, упражнения «велосипед» и «ножницы».

Можно ли вылечить тромбофлебит? Устранить возникший очаг воспаления и удалить сгусток крови вполне возможно. Однако только длительная медикаментозная терапия снизит риск повторного тромбобразования.

Источник: kardioportal.ru