Тромбоэмболия легочной артерии клинические рекомендации

Рекомендации ESC/ERS 2019 по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии: обзор изменений

В конце августа этого года были опубликованы и одновременно доложены на Европейском конгрессе кардиологов обновленные рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). С момента выпуска предыдущей версии рекомендаций прошло 5 лет – за это время завершились несколько крупных исследований, посвященных терапии ТЭЛА, результаты которых нашли отражение в обсуждающемся документе.

Диагностический алгоритм ТЭЛА для пациентов со стабильной гемодинамикой, основывающийся на вероятностной оценке при помощи шкал, не претерпел существенных изменений. Так, в случае низкой или промежуточной вероятности ТЭЛА следует оценить уровень д-димера. Однако если раньше пороговым значением, исключающим наличие тромбоза было 500 мкг/л, то теперь для пациентов старше 50 лет рекомендуется использовать формулу: возраст х 10 мкг/л (класс IIa), а также значение, скорректированное по клинической вероятности ТЭЛА (класс IIа): в случае отсутствия клинических признаков ТЭЛА, включенных в шкалу Wells, – 1000 мкг/л, а в случае 1 и более признака – 500 мкг/л.

Далее, теперь для всех пациентов с подтвержденной ТЭЛА, имеющих низкий риск по шкале PESI/sPESI, рекомендована оценка функции правого желудочка или маркеров повреждения миокарда (тропонин или натрийуретические пептиды).

Для пациентов с нестабильной гемодинамикой и подозрением на ТЭЛА диагностический алгоритм также не изменился, однако было дано четкое определение ситуаций, считающихся «гемодинамической нестабильностью», связанной с ТЭЛА высокого риска. К ним были отнесены:

остановка сердечной деятельности, потребовавшая реанимационных мероприятий;

обструктивный шок (систолическое артериальное давление 8% в год) имеет ТЭЛА, возникшая на фоне активного рака, антифосфолипидного синдрома или после одной и более ТЭЛА в отсутствие больших или обратимых факторов риска.

У онкологических пациентов, за исключением больных, имеющих рак желудка, для профилактики рецидивов ТЭЛА в качестве альтернативы низкомолекулярным гепаринам могут использоваться эдоксабан и ривароксабан (класс IIa).

Однако беременным женщинам использование прямых пероральных антикоагулянтов категорически противопоказано (класс III).

Теперь для всех пациентов с перенесенной ТЭЛА рекомендована клиническая оценка состояния через 3-6 месяцев после острого события (класс I). Подобная рекомендация направлена, прежде всего, на выделение пациентов с развившейся хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией. Так, симптомным пациентам с дефектами перфузии при вентилляционно-перфузионной сцинтиграфии через 3 месяца после ТЭЛА рекомендовано обращение в третичный центр с целью дальнейшего дообследования и лечения (класс I).

Подробнее с текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте Европейского общества кардиологов: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136.

1. Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G, Harjola V, et al. Eur Respir J. 2019. doi: 10.1183/13993003.01647-2019.

Источник: internist.ru

Тромбоэмболия легочной артерии. Новые рекомендации ESC

На главной кардиологической конференции – ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), который в 2008 году проходил в Мюнхене (Германия) 31 августа – 2 сентября, – были представлены новые рекомендации ESC по диагностике, лечению и профилактике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1]. Предыдущая версия руководства была опубликована в 2000 г. [2] и, учитывая существенное обновление доказательной базы в последние годы, требовала пересмотра.

В обновлении 2008 г. руководство ESC акцентирует внимание на современных доступных и надежных методах диагностики ТЭЛА, прогнозировании риска, эффективных и безопасных методах лечения. Отдельный раздел документа посвящен особенностям ведения ТЭЛА в некоторых специфических клинических ситуациях – не только при беременности, как в руководстве 2000 г., но также и на фоне злокачественных заболеваний, в случае развития гепарининдуцированной тромбоцитопении, вкратце освещается проблема хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии, уделено внимание и такому вопросу, как нетромботический легочной эмболизм (жировая, воздушная эмболия, эмболия амниотической жидкостью, внутрисосудистые инородные тела, септические эмболы и др.). Кроме того, в отличие от предыдущей версии руководства в рекомендациях 2008 г. указываются уровни доказательности не только для лечебных подходов, но и для диагностических, учитывая высокую значимость точной и своевременной диагностики ТЭЛА. В новом руководстве более четко обозначен рекомендуемый алгоритм обследования, причем он приведен в зависимости от стратификации риска.

Читайте также:  Упражнения для исправления кривизны ног

ТЭЛА – относительно распространенная сердечно-сосудистая патология. Точные статистические данные по заболеваемости и смертности от ТЭЛА на сегодняшний день неизвестны, однако примерно распространенность ТЭЛА, по данным 25-летнего популяционного исследования M.D. Silverstein et al. (1998), проведенного в штате Миннесота (США), оценивается как 1 случай на тысячу населения в год. Разные исследования показывают разные результаты – от 0,5 до 2 на тысячу населения в год. Так, по данным E.J. van Beek, J.W. ten Cate (1996), на которые преимущественно опирались авторы руководства ESC 2000 г. [2], распространенность ТЭЛА в западных странах составляла 0,5 на тысячу населения в год. В исследовании M. Nordstorn, B. Lindblad (1998) подсчитано, что ТЭЛА ежегодно встречается примерно у 2,08 на 1 тыс. жителей г. Мальмо (Швеция). По результатам популяционного исследования E. Oger (2000), проведенного в регионе Бретань (Франция), распространенность ТЭЛА была оценена как 0,6 на тысячу населения. Однако риск ТЭЛА резко возрастает у лиц, находящихся на стационарном лечении (независимо от диагноза). P.D. Stein et al. (2004) показали, что среди госпитализированных пациентов распространенность ТЭЛА в США достигает 0,4%. Другие исследования подтверждают, что в европейских странах ситуация среди больных стационаров примерно такая же. Наряду с этим количество нефатальных асимптомных тромбоэмболий легочного русла определить пока не удается.

ТЭЛА – очень сложная клиническая проблема, которая нередко становится причиной острой сердечной недостаточности и смерти больного. Смертность при ТЭЛА достигает 30%, однако адекватная тактика ведения пациента с точной диагностикой и своевременным назначением оптимального лечения позволяет снизить этот показатель до 2-8%. Ситуация осложняется тем, что ТЭЛА далеко не всегда можно легко заподозрить и подтвердить, надежные диагностические методы требуют времени и финансовых затрат, в то время как тромбоэмболия во многих случаях развивается стремительно и ведет к жизнеугрожающему состоянию. Поэтому ТЭЛА нередко становится причиной смерти многих сердечно-сосудистых больных, а также пациентов некардиологического профиля (особенно перенесших операции, травмы, роды).

Примерно у 10% больных ТЭЛА развивается молниеносно и приводит к гибели в течение часа после появления первых симптомов. Большинство этих фатальных случаев остаются нераспознанными и диагностируются только на аутопсии. Распространенность ТЭЛА у умерших пациентов в больницах составляет примерно 12-15% по данным аутопсий, и этот показатель остается стабильным на протяжении, по крайней мере, последних четырех десятилетий. При этом своевременное лечение ТЭЛА способно оказать очень высокий эффект. Именно поэтому более чем 90% больных, умерших от ТЭЛА, относятся к тем, у кого попросту не был установлен правильный диагноз и, соответственно, кому не было назначено адекватное лечение.

ТЭЛА, как и в предыдущей версии руководства, рассматривается в тесной связи с тромбозом глубоких вен нижних конечностей – эти два заболевания в настоящее время все чаще расцениваются как проявления единого патологического процесса, который принято называть синдромом венозного тромбоэмболизма. Это связано с тем, что в 70-90% случаев причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен, и наоборот – у половины пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей имеются тромбоэмболические поражения легочных сосудов (чаще асимптомные). Значительно реже источниками тромбов для малого круга кровообращения становятся верхняя полая вена и ее притоки, а также полости правых отделов сердца; такие тромбоэмболии чаще носят ятрогенный характер и обычно обусловлены тромбозом вен после инвазивных процедур (особенно часто источником тромбоза и эмболий из системы верхней полой вены становятся подключичные катетеры у тяжелых больных и постоянные венозные катетеры для проведения химиотерапии).

Читайте также:  Как удлинить ноги с помощью упражнений

Факторы риска венозного тромбоэмболизма, и ТЭЛА в частности, многообразны: пожилой возраст, длительная обездвиженность (вследствие пареза конечностей, после травм, в послеоперационном периоде, при частых и продолжительных перелетах в самолетах или поездках в автомобилях и т.д.), онкологические заболевания, травмы (особенно переломы крупных костей), хирургические вмешательства и внутрисосудистые инвазивные манипуляции (подключичный катетер и др.), прием некоторых лекарственных препаратов (заместительная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия), хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, беременность и послеродовый период, тромбофилия.

Имеются данные о том, что ТЭЛА ассоциируется также с такими проблемами, как ожирение, метаболический синдром, артериальная гипертензия, курение, сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, инсульт). Так, тромбоэмболические осложнения, по данным разных авторов, встречаются у 30-60% больных с инсультами, обусловившими паралич нижних конечностей, у 5-35% пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, более чем у 12% лиц с застойной сердечной недостаточностью. Разумеется, серьезным фактором риска является наличие заболеваний вен нижних конечностей в анамнезе, особенно тромбоз глубоких вен.

Большинство из этих факторов риска являются потенциально модифицируемыми, в связи с чем прогнозирование риска ТЭЛА и ее первичная и вторичная профилактика представляются актуальными и выполнимыми задачами. Особое значение имеет профилактика ТЭЛА у пожилых людей: средний возраст лиц, пострадавших от этого заболевания, составляет 62 года, при этом большинство (не менее 65%) больных находятся в возрасте 60 лет и старше; у больных старше 80 лет ТЭЛА встречается в 8 раз чаще, чем у лиц моложе 50 лет.

Острая тромбоэмболия проявляется заметной симптоматикой только в том случае, когда окклюзия охватывает более 30-50% легочного артериального русла. Клиника определяется гемодинамическими нарушениями; дыхательная недостаточность и гипоксия вторичны по отношению к изменениям сердечно-сосудистой системы. Крупные и/или множественные эмболы приводят к резкому возрастанию сосудистой резистентности легочного русла, в связи с чем значительно увеличивается преднагрузка на правые отделы сердца. Это может стать причиной внезапной смерти в результате остановки сердца. У других пациентов в такой ситуации могут развиться системная гипотензия, шок и смерть от острой правожелудочковой недостаточности.

В случае адекватного срабатывания компенсаторных механизмов пациент не погибает сразу, однако при отсутствии лечения достаточно быстро нарастают вторичные гемодинамические нарушения, особенно при рецидивировании тромбоэмболий в ближайшие часы. Предсуществующие кардиоваскулярные заболевания существенно ухудшают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз пациента. Кроме того, у многих пациентов происходит шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно, в связи с чем усугубляется гипоксемия, возрастает риск парадоксальной эмболизации большого круга кровообращения и развития инсульта. В более легких случаях (мелкие эмболы, поражающие преимущественно небольшие дистальные сосуды) гемодинамические изменения мало выражены, а клинические проявления включают главным образом кровохарканье, плеврит и другие симптомы, которые известны как признаки «инфаркта легкого».

Диагностика и стратификация риска при ТЭЛА

Быстрая и корректная диагностика ТЭЛА является краеугольным камнем ведения этой патологии, поскольку чем раньше установлен диагноз, тем более эффективным может быть лечение. В связи с этим авторы обновленных рекомендаций пересмотрели подходы к диагностической оценке ТЭЛА и определению тяжести заболевания (степени риска) на основе полученных данных.

Читайте также:  Упражнения перед сном для расслабления

До недавних пор было принято подразделять ТЭЛА на массивную, субмассивную и немассивную. Массивной ТЭЛА считалась, когда она приводила к обструкции более 50% объема сосудистого русла легких и проявлялась главным образом симптомами шока или системной гипотензии. Субмассивная ТЭЛА диагностировалась при обструкции значительного объема сосудистого русла легких, но менее 50%, и проявлялась симптомами правожелудочковой недостаточности. Немассивная ТЭЛА имела место при обструкции мелких, преимущественно дистальных ветвей; в клинической картине гемодинамика стабильна, признаков правожелудочковой недостаточности нет, симптоматика указывает на инфаркт легкого.

В руководстве ESC от 2000 г. [2] предлагалось использовать именно эти термины. Под массивной ТЭЛА подразумевалось поражение, обусловливающее шок и/или системную гипотензию (снижение систолического артериального давления (АД) 100 уд/мин – 1,5 балла;

Если сумма не превышает 2 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2-6 – умеренная; более 6 баллов – высокая.

Источник: www.eurolab.ua

Рекомендации ESC/ERS 2019 по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии: обзор изменений

В конце августа этого года были опубликованы и одновременно доложены на Европейском конгрессе кардиологов обновленные рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). С момента выпуска предыдущей версии рекомендаций прошло 5 лет – за это время завершились несколько крупных исследований, посвященных терапии ТЭЛА, результаты которых нашли отражение в обсуждающемся документе.

Диагностический алгоритм ТЭЛА для пациентов со стабильной гемодинамикой, основывающийся на вероятностной оценке при помощи шкал, не претерпел существенных изменений. Так, в случае низкой или промежуточной вероятности ТЭЛА следует оценить уровень д-димера. Однако если раньше пороговым значением, исключающим наличие тромбоза было 500 мкг/л, то теперь для пациентов старше 50 лет рекомендуется использовать формулу: возраст х 10 мкг/л (класс IIa), а также значение, скорректированное по клинической вероятности ТЭЛА (класс IIа): в случае отсутствия клинических признаков ТЭЛА, включенных в шкалу Wells, – 1000 мкг/л, а в случае 1 и более признака – 500 мкг/л.

Далее, теперь для всех пациентов с подтвержденной ТЭЛА, имеющих низкий риск по шкале PESI/sPESI, рекомендована оценка функции правого желудочка или маркеров повреждения миокарда (тропонин или натрийуретические пептиды).

Для пациентов с нестабильной гемодинамикой и подозрением на ТЭЛА диагностический алгоритм также не изменился, однако было дано четкое определение ситуаций, считающихся «гемодинамической нестабильностью», связанной с ТЭЛА высокого риска. К ним были отнесены:

остановка сердечной деятельности, потребовавшая реанимационных мероприятий;

обструктивный шок (систолическое артериальное давление 8% в год) имеет ТЭЛА, возникшая на фоне активного рака, антифосфолипидного синдрома или после одной и более ТЭЛА в отсутствие больших или обратимых факторов риска.

У онкологических пациентов, за исключением больных, имеющих рак желудка, для профилактики рецидивов ТЭЛА в качестве альтернативы низкомолекулярным гепаринам могут использоваться эдоксабан и ривароксабан (класс IIa).

Однако беременным женщинам использование прямых пероральных антикоагулянтов категорически противопоказано (класс III).

Теперь для всех пациентов с перенесенной ТЭЛА рекомендована клиническая оценка состояния через 3-6 месяцев после острого события (класс I). Подобная рекомендация направлена, прежде всего, на выделение пациентов с развившейся хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией. Так, симптомным пациентам с дефектами перфузии при вентилляционно-перфузионной сцинтиграфии через 3 месяца после ТЭЛА рекомендовано обращение в третичный центр с целью дальнейшего дообследования и лечения (класс I).

Подробнее с текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте Европейского общества кардиологов: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136.

1. Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G, Harjola V, et al. Eur Respir J. 2019. doi: 10.1183/13993003.01647-2019.

Источник: internist.ru